Säkerhets­arbetet kan bli säkrare

När en olycka har inträffat är de flesta organisationer noga med att göra en utförlig utredning med fokus på att ta reda på vad som hänt och varför det hände. Men det finns en del vanliga fallgropar. Jonas Lundberg vid Linköpings universitet menar att det går att undvika fallgroparna med rätt analys och kommunikation.

Jonas Lundberg arbetar som universitetslektor vid Linköpings universitet och forskar kring olycksutredning. Med bakgrund inom media och informationsteknik ser han vikten av att kommunicera med andra organisationer gällande olycksutredningsarbetet. I rapporten Olycksutredning och sedan? kan man läsa hur utredningsarbetet ofta går till och varför nya olyckor kan ske trots att utredningar genomförts. Dessutom hur man praktiskt kan hantera problemen som olycksutredare.

– Vi tar upp två relaterade problem i vår rapport om olycksutredning där det första är att faktiskt få något genomfört av de utredningsförslag som olycksutredare tänkt sig. Det andra är att fånga upp lösningar på säkerhetsproblem från olika delar av en organisation och få dem genomförda innan fler olyckor sker, säger Jonas Lundberg.

Olycksutredningens fallgropar
När en olycksutredning görs finns en del fallgropar menar Jonas Lundberg.

– Det första problemet är att man bara utreder det man har råd att utreda. Det betyder att allt kanske inte utreds eller att man bara rättar till det som man inom teamet kan hantera. Detta betyder att många faktorer kan förbises och därmed motarbeta det säkerhetsarbete som görs.

– Fortsättningsvis är det vanligt att man arbetar efter den så kallade stoppregeln som innebär att man slutar när man hittar en viss del man kan påverka. Det kan i vissa fall vara att när man nått till exempel tre eller fem steg från olyckan anses problemet vara löst, vilket inte ger en bra helhetsbild, säger Jonas Lundberg. Det kan visserligen vara vettigt att fokusera på det man kan påverka, sett från den enskilda utredningen. Men om man sedan vill ta ett större grepp om flera olyckor, och se på helheten, så kan bilden av orsaker bli missvisande. Viss information kan också vara känslig att få tag på både på grund av sekretess men också företagspolitiskt där det kan finnas motsättningar kring de undersökningar som ska göras. Det är inte heller enkelt att peka ut individer som orsak till en olycka vilket kan ses som direkt olämpligt.

Helhet visar rätt
När exempelvis en vårdolycka skett är det viktigt att titta på vad hela landstinget har gjort för åtgärdsprogram och inte stanna vid den egna verksamheten eftersom det då är svårt att få en full överblick när man ser på helheten av många utredningar.

– Det kan det vara svårt att se helheten då man ofta fokuserar på olycksplatsen och inte på de riskplatser som finns, fortsätter Jonas Lundberg. Man måste alltså tänka större och analysera fler delar av verksamhet än bara där olyckan har skett. Det kan finnas fler och farligare platser och det kan krävas en del arbete för att hitta dessa platser.

– Ledingen bör också prata med de anställda och tillvarata de åtgärdsförslag som de kan ha och därmed fånga upp verksamheten genom att tillvarata den kunskap som medarbetarna har och kan använda. Människor som arbetar i verksamheter kan se risker innan olyckor har skett, och kan också göra egna åtgärder för att förhindra olyckor. Den typen av åtgärder behöver också fångas upp i systematiskt säkerhetsarbete.

Ekonomin som bromsar
Ekonomin spelar en stor roll i säkerhetsarbetet. Här kan det handla om hur många personer man har råd att ha med i sitt team för säkerhetsanalys och förbättringsarbete.

Men det kan också handla om vilken vilja eller möjlighet man har att genomföra åtgärder. Det måste också finnas mandat för att få igenom en åtgärd som sedan ska efterlevas eftersom vissa åtgärder kan mötas med motstånd.

– Man kan behöva föreslå mindre eller större åtgärder beroende på mottagarens vilja att förbättra sitt säkerhetsarbete, säger Jonas Lundberg.
Det finns också olika strategier för att hantera ekonomi. Man kan exempelvis ge förslag med olika kostnadsnivå och prislapp, kräva att åtgärderna genomförs oavsett kostnad, eller i värsta fall avstå från dyra förslag.

Hur lyckas man?
För att få i gång bra säkerhetsarbete krävs förutom analys även uppföljning och spridning. Att sprida säkerhetsarbetet kan sättas i system och därmed bli en okomplicerad förbättringsåtgärd med mycket positiva följder.

– Det måste finnas ett fungerande nätverk eller samarbete mellan organisationer för att spridningen ska lyckas. Därför är det viktigt att till exempel sjukhus samarbetar med andra sjukhus för att delge varandra analyser och rapporter om deras säkerhetsarbete. Detta kräver förstås att man har ett systematiskt säkerhetsarbete där nyhetsbreven och informationen läses och förmedlas vidare till berörda, förklarar Jonas Lundberg.

Arbetskultur svår att påverka
Att rutiner ska vara nedskrivna, skydd påsatta och så vidare efterlevs inte alltid. I många fall bryts det mot regler och föreskrifter för att en viss arbetskultur råder. Delvis kan det vara av bekvämlighet som man inte använder säkerhetslinan på bygget eller så kan det vara tidsbrist.
Det är också ett problem för utredare när man ger tvingande åtgärdsförslag. Man kan ofta kontrollera om en ny rutin skrivits ner, eller om ett nytt skydd till en maskin köpts in, men det kan vara svårt att övervaka om det faktiskt används. Utredare kan därför behöva kommunicera med mottagaren för att försöka höja intresset för de säkerhetshöjande åtgärderna.

– Vilket det än är så är det ledningen som bör se allvaret i detta och bryta mönster bland annat genom att de själva föregår med gott exempel, avslutar Jonas Lundberg.

Stina Rangmar