Vägleder till kvalitets­upphandling

Hur ska kontrakt och upphandling av privat vård och omsorg utformas för att uppnå god kvalitet och kostnadskontroll? Upphandlingsstödet har en vägledning, som lyfter fram utformningen av ersättningsmodeller.

Det är långt ifrån bara kravställningen vid upphandlingen som är kritisk för att få till ett väl fungerande kontrakt med en privat vårdutförare. Rätt val av ersättningsformer är till exempel ett viktigt styrmedel för kvalitet vid upphandling av vård och omsorg. Det menar Upphandlingsstödet vid Kammarkollegiet, som under hösten har publicerat en vägledning i ämnet. – Den ersättning man betalar ut måste hänga ihop med vad man vill få ut av utföraren, säger Elisabeth Åkrantz, projektledare vid Upphandlingsstödet. Målen med upphandlingen varierar beroende på vilken verksamhet det gäller och målen förändras också vanligen över tiden. Hon har dock identifierat fyra övergripande målsättningar, nämligen en god service (vilket förutsätter en hög produktionsvolym), kostnadseffektivitet (låg kostnad per volymenhet), kvalitet samt budgetkontroll – så att kostnaderna inte drar iväg. I slutänden blir det ofta nödvändigt att göra en avvägning mellan dessa mål. Sambandet ersättningsform – verksamhetsutfall Vägledningen tar upp tre ersättningsformer: fast, rörlig och målrelaterad ersättning. Den målrelaterade ersättningen ges om leverantören uppfyller ett antal, i förväg, definierade resultat. Upphandlingsstödets rekommendation är att kombinera de tre för att säkerställa de behov som finns inför varje specifik upphandling. Valet av ersättningsform påverkar nämligen vårdutföraren på olika sätt. En fast ersättning ger en god kontroll över kostnaderna, men ger inga incitament till höjd kvalitet eller tillgänglighet. Väljer man uteslutande en rörlig ersättning, ges inga incitament till kvalitet men däremot en ökad tillgänglighet. – Utmaningen ligger i att balansera ersättningsformerna för att uppnå de behov som identifieras inför en specifik upphandling, säger Elisabeth Åkrantz. I den bästa av världar skulle man vilja balansera ersättningsformerna mot specifika leverantörer, eftersom de i regel skiljer sig åt i utförandet, men det tillåter inte upphandlingslagstiftningen. – Ersättningsmodellen måste ju se likadan ut för alla, men till viss del blir det ändå en enskild styrning genom att den målrelaterade ersättningen endast ger utdelning till de som uppfyller kraven. Vad är den stora utmaningen i arbetet? – Att utforma de målrelaterade ersättningsmodellerna. Du måste veta hur du ska mäta utfallet. Det ska inte bara mätas rätt, även datakällorna ska vara rätt – att det mäter det du faktiskt avser.

5 goda råd från Elisabeth Åkrantz Kombinera ersättnings­modellerna fast, rörlig och målrelaterad ersättning, för att styra leverantören att uppfylla målen med verksamheten. Var noggrann i utformningen av målrelaterad ersättning, du måste veta hur du ska mäta utfallet. Det ska inte bara mätas rätt, även datakällorna ska vara rätt – att du mäter det du faktiskt avser. Utforma ersättnings­modellerna på ett sätt som undviker att lägga risk på en utförare som inte har möjlighet att påverka risken. Kombinerade ersättnings­former kan även användas inom upphandling av välfärdstjänster i andra områden än vård och omsorg. Och glöm inte – var tydlig i er kravställning, och följ upp!   VÄGLEDNINGEN Syftet med den nya vägledningen från Upphandlingsstödet är att underlätta för kommuner och landsting när de ska ta fram ersättning i samband med upphandling av vård och omsorg. Vägledningen heter Ersättningsformer vid upphandling av vård och omsorg och finns att läsa på www.upphandlingsstod.se. FAKTA 19 000 upphandlingar Välfärdstjänster som tidigare utfördes i offentlig regi upphandlas idag på marknaden i konkurrens. Varje år genomförs närmare 19 000 sådana upphandlingar, enligt rapporten SNS Analys nr 6 – Offentlig upphandling från forskningens horisont, av Mats Bergman och Jan-Eric Nilsson.

Hur ser det ut idag?
Målrelaterade mätningar har landstingen börjat göra, exempelvis servicekvalitetsmått, bland annat genom kundenkäter och tillgänglighetsmätningar. Det medicinska utfallet är dock svårare att mäta.
– Hur ska man mäta att brukarna blivit friska, eller mindre sjuka? För det krävs väldigt bra metoder.

Elisabeth Åkrantz ser att landstingen generellt ligger före kommunerna i strategisk användning av ersättningsmodeller.
– Det är inte ovanligt att kommunerna idag endast använder en ersättningsform, antingen fast eller rörlig, säger hon.

Inom hemtjänsten till exempel, förekommer det att utföraren får en fast ersättning för den biståndsbedömda tid som kommunen har beviljat.
– En sådan ersättning utgår oavsett om motsvarande timmar hos brukaren har utförts.

En lika vanlig modell är att ge ersättning för faktiskt utförd tid.
– Man går från den ena ersättningsformen till den andra, istället för att kombinera dem.

Föregångare
Ett fåtal landsting har dock använt sig av kombinerade ersättningsmodeller, bland annat Stockholms läns landsting, som var först ut. I andra landsting, exempelvis i Region Skåne är den dominerande ersättningsformen så kallad kapitation inom primärvården, det vill säga att en fast ersättning ges för hur många listade individer vårdinrättningen har, oavsett hur många av dessa som sedan söker vården.

Eftersom vårdbehoven varierar inom ett landsting krävs först en relativt omfattande kartläggning av de socioekonomiska förutsättningarna och medborgarnas vårdbehov.

– Det blir en lång startsträcka inför varje upphandling med att först göra en sådan behovsanalys.

Behovsanalysen är då i regel enklare i kommuner, som endast bedriver vård och omsorg som först är biståndsbedömd. Hos landstingen är det betydligt svårare eftersom medborgarna har rätt att besöka primärvården hur ofta de vill.

Ta också hänsyn till risken
Den nya vägledningen visar hur en kommun eller ett landsting bör tänka när de tar fram en ersättning vid specifika vård- och omsorgstjänster. Men Elisabeth Åkrantz framhåller att modellen med fördel kan användas vid alla typer av välfärdstjänster som levereras kontinuerligt och som utförs av en annan utförare – som till exempel skolan.

– Idag använder man en fast skolpeng baserad på antalet elever, men sjunker elevantalet riskerar skolan att stängas. En kombination av fast, rörlig och målrelaterad ersättning skulle minska riskåtagandet för utföraren.

Risk är en viktig aspekt som man bör vara medveten om.
– Man ska aldrig låta någon som inte kan påverka risken, ta risken. Det är vad den teoretiska nationalekonomin föreskriver, säger Elisabeth Åkrantz.

Hon tar ett äldreboende som exempel.
– Om en fast ersättning ges för varje belagd plats, och antalet biståndsbedömda plötsligt minskar drastiskt, då har boendet inga förutsättningar att klara verksamheten, och de kan inte själva påverka den risken.

Därför bör kommuner och landsting utforma ersättningsmodellerna på ett sätt som undviker att lägga sådan risk på en utförare, som inte har möjlighet att justera sin verksamhet utifrån behove
n.

Det är ett komplement
Elisabeth Åkrantz är även noga med att påtala att ekonomiska ersättningsmodeller är ett av flera sätt att styra.

– För att uppnå en god styrning är det viktigt att även använda andra styrmedel såsom kravställning, uppföljning av avtal samt hur man styr med kunskap och information såsom rekommendationer och vårdprogram, verktyg, interventioner samt lagar och förordningar.

Vad svarar vägledningen inte på?

– Vad som är lämpliga nivåer för ersättningarna. Nivån bestäms beroende på behovet av vård och omsorg samt storleken på budgeten hos den enskilda kommunen och landstinget.